腸道病毒抗體檢測(cè)的臨床意義

    腸道病毒為單股正鏈小 RNA 病 毒，基因長(zhǎng)度7.4kb，呈 20 面體﹐直徑 24 ～ 30nm，包括脊髓灰質(zhì)炎病毒（1、2、3 型）、柯薩奇病毒（Coxsackievirus， A 組包括 1~22、24 型，B 組包括 1~6 型）、人類(lèi)致腸細(xì)胞病變孤兒病毒（ECHO，簡(jiǎn)稱(chēng)?？刹《?，包括 1~9、11~21、24~27、29~33 型）及新腸道病毒（1969 年后分離到的，包括 68~72 型）等。1970 年國(guó)際病毒命名委員會(huì)將這些病毒歸屬于微小核糖核酸病毒科的腸道病毒屬。

    腸道病毒通常寄生在腸道內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，但一般不引起疾病。90% 以上腸道病毒感染為隱性感染或只出現(xiàn)輕微的上呼吸道感染或流感樣癥狀，臨床表現(xiàn)為倦 怠﹑乏力﹑低熱等；重癥患者可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，造成腦﹑脊髓﹑心臟﹑肝臟等重要器官受損，預(yù)后差，危重患者可造成死亡。腸道病毒在全球廣泛流行，傳 染性強(qiáng)，并且季節(jié)特點(diǎn)明顯，夏秋季為主要流行時(shí)期。在衛(wèi)生條件差﹑人群擁擠的地區(qū)發(fā)病率高，易在家庭及集體機(jī)構(gòu)中散布，且每年流行的病毒型常有改變。 腸道病毒主要從糞便排出，持續(xù) 1 ～ 18 周；也可從咽部排出，約持續(xù) 3 周?；颊吣X脊液、血液、胸腔積液、皮疹皰漿、骨髓、唾液及尿中均可分離出病毒。腸道病毒傳播途徑：糞 - 口途徑為主要傳播路徑，此外可經(jīng)呼吸道、被污染食品、衣服、用具等傳播，也可經(jīng)胎盤(pán)或生產(chǎn)時(shí)由母體傳染給胎兒。

    目前除脊髓灰質(zhì)炎和腸道病毒 71 型外，尚無(wú)疫苗 可供預(yù)防，是當(dāng)前嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的重要病原之一。據(jù)國(guó)家 CDC 法定傳染病報(bào)告統(tǒng)計(jì)（大陸地區(qū)，下同）網(wǎng)站公布的數(shù)據(jù)（見(jiàn)表 1），按甲乙類(lèi)傳染病傳播途徑，自 2011 年以來(lái)腸道傳染病發(fā)病例數(shù)連續(xù)六年居于榜首。

    表 1 國(guó)家 CDC 法定傳染病報(bào)告統(tǒng)計(jì)（來(lái)自國(guó)家 CDC 網(wǎng)站）

    腸道病毒感染在兒童時(shí)期尤為多見(jiàn)。其中柯薩奇 病毒、埃可病毒識(shí)別的受體在組織和細(xì)胞中分布廣泛，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺、胰、粘膜、皮膚和其它系統(tǒng)，因而引起的疾病譜復(fù)雜，如呼吸道感染、散發(fā) / 爆發(fā)性腦膜炎、腦炎、心肌炎、心包炎、手足口病、皰疹性咽峽炎、嬰兒腹瀉、流行性胸痛、發(fā)熱、出疹性疾病、 散發(fā)性脊髓灰質(zhì)炎麻痹癥以及流行性急性眼結(jié)膜炎等（詳見(jiàn)表 2）。

    表 2 腸道病毒型別及其引起的常見(jiàn)疾病

    目前常用的檢測(cè)腸道病毒的方法有病毒分離培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、分子生物學(xué)方法等。腸道病毒潛伏期的后一階段或前驅(qū)期，至 1 周左右，可自咽洗液或咽拭 子中分離出病毒；自糞便或肛拭子中分離出病毒的時(shí)期可達(dá) 2 周至 1 個(gè)月；抗體 IgM 自病程第 1 周起迅速上升，可從血中檢出，而于 3~4 周內(nèi)下降或消失。由于健康人尤其小兒糞便帶病毒率較高（5% ～ 50%），另外，也有部分病毒經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體僅引起上呼吸道感染而局限于呼吸道黏膜表面，并隨著呼吸道分泌物而排出，糞便中無(wú)病毒，因此在診斷腸道病毒感染時(shí)，除糞便病毒分離外，應(yīng)同時(shí)有血清免疫學(xué)方面的證據(jù)。腸道病毒在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、基因組、理化性狀及抗原性方面都非常相似，因而腸道病毒各型別之間血清學(xué)交叉反應(yīng)較強(qiáng)，故血清學(xué)檢測(cè)通常無(wú)需采用分型別檢測(cè)。通過(guò)抗體檢測(cè)可排除或初步診斷是否為腸道病毒感染，如需分型檢測(cè)，可進(jìn)一步采用其他方法學(xué)確認(rèn)。

    腸道病毒抗體檢測(cè)可用于輔助診斷如下臨床疾病。

    呼吸系統(tǒng)感染

    傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腸道病毒只引起輕微的上呼吸道感染，而且由于以往傳統(tǒng)檢測(cè)方法的繁瑣、敏感性差等原因，致使其在呼吸道感染中的作用被低估，且在兒科呼吸系統(tǒng)疾病方面還缺乏足夠的研究。國(guó)外研究顯示，在病毒所致的小兒急性呼吸道感染（acute respiratory infection，ARI）中，腸道病毒引起者可占 10% ～ 25%，是僅次于呼吸道合胞病毒和流感病毒等的常見(jiàn)病原體。2007 年伏瑾等對(duì)北京地區(qū)兒童急性呼吸道感染與腸道病毒關(guān)系的研究中，402 例呼吸道感染兒童樣本中，腸道病毒陽(yáng)性率為 17.4%（70/402），其中上呼吸道感染中腸道病毒陽(yáng)性率為15.9%（10/63），下呼吸道為 17.7%（60/339），陽(yáng)性率最高月份達(dá)到 36.1%?？滤_奇病毒及?？刹《窘钥梢鹕虾粑栏腥?。

    柯薩奇病毒、埃可病毒及新腸道病毒 68 型可通過(guò)糞 - 口傳染或上呼吸道病毒感染向下蔓延引起肺炎，多見(jiàn)于兒童。CoxB3 型病毒可引起成人支氣管肺炎。病毒性肺炎除通過(guò)胸片、血常規(guī)檢查、血?dú)夥治鐾?，?shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法包括病毒分離（培養(yǎng)、核酸檢測(cè)）及血清學(xué)檢查。

    目前柯薩奇病毒及?？刹《九囵B(yǎng)較難，且對(duì)于嬰幼兒，咽拭子或咽洗液的采樣方式較難開(kāi)展，不易常規(guī)開(kāi)展；絕大多數(shù)腸道病毒核酸檢測(cè)產(chǎn)品因?qū)Νh(huán)境及人員操作要求高，并未普及使用；而急性期和恢復(fù)期的雙份血清、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)或血清抑制試驗(yàn)抗體滴度增高 4 倍或以上有確診意義；使用血清檢測(cè)病毒特異性 IgM 抗體，如免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸 附試驗(yàn)等，有助于早期診斷。

    手足口病

    手足口?。╤and-foot-mouth syndrome）是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病，主要見(jiàn)于 5 歲以下的小兒，年長(zhǎng)兒和成人少見(jiàn)。大多數(shù)患者癥狀輕微，以 發(fā)熱和手、足、口腔等部位出現(xiàn)皮疹或皰疹為主要特征；少數(shù)可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染、心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病， 但能傳播病毒。引起手足口病的腸道病毒包括腸道病 毒 71 型、柯薩奇病毒及?？刹《镜哪承┭逍?。近年來(lái)，手足口病發(fā)病率顯著升高，并呈現(xiàn)季節(jié)性流行和全年散發(fā)趨勢(shì)。據(jù)國(guó)家 CDC 法定傳染病報(bào)告統(tǒng)計(jì)網(wǎng)站 公布的自 2010 年以來(lái)的數(shù)據(jù)，手足口病一直居于丙類(lèi)傳染病之首，其次為其它感染性腹瀉病、流行性感冒、 流行性腮腺炎和急性出血性結(jié)膜炎，占丙類(lèi)傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的 98.49~99.72%，報(bào)告死亡數(shù)較多的為手足口病、其他感染性腹瀉病和流行性感冒，占丙類(lèi)傳染病報(bào)告死亡總數(shù)的 97.50~98.66%。

    手足口病的實(shí)驗(yàn)室檢查方法包括血常規(guī)檢查、病毒分離、血清學(xué)檢查及核酸檢測(cè)。其中病毒分離是確定手足口病病原的金標(biāo)準(zhǔn)，血清學(xué)檢測(cè)是目前手足口 病病原體診斷的常用方法。

    據(jù)衛(wèi)生部《手足口病預(yù)防控制指南》（2009 年版，國(guó)家 CDC 網(wǎng)站發(fā)布版本），提到引起手足口病的病毒屬于小 RNA 病毒科腸道病毒屬，包括柯薩奇病毒 A 組（CoxA）的 2、4、5、7、9、10、16 型等，B 組（CoxB）的 1、2、3、4、5 型等，腸道病毒 71 型（EV71），?？刹《荆‥CHO）等。建議臨床診斷病例符合下列 條件之一，可診斷為實(shí)驗(yàn)室確診病例：

    （1）病毒分離：自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中分離到人腸道病毒（指有明確證據(jù)表 明可以導(dǎo)致手足口病的人腸道病毒）。

    （2）核酸檢驗(yàn)：自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛 拭子等標(biāo)本中檢測(cè)到 CA16 或 EV71 特異性核酸，或從腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本等標(biāo)本中檢測(cè)到人腸道病毒（指有明確證據(jù) 表明可以導(dǎo)致手足口病的人腸道病毒）的特異性核酸。

    （3）血清學(xué)檢驗(yàn)：血清標(biāo)本人腸道病毒型特異性中和抗體滴度≥1:256，或急性期與恢復(fù)期血清腸道病 毒特異性中和抗體有 4 倍或 4 倍以上的升高。

    IgM 抗體檢測(cè)也被眾多研究認(rèn)可，發(fā)表在相關(guān)文 獻(xiàn)中，陳炎等對(duì)衛(wèi)生部《手足口病診療指南》（2010 年版）的解讀中，認(rèn)為可引起手足口病的腸道病毒特異性抗體 IgM 陽(yáng)性，或急性期與恢復(fù)期血清相關(guān)病毒 IgG 抗體有 4 倍以上升高或由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，也可作為臨床診斷手足口病例的實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)。美國(guó) CDC 認(rèn)為血清學(xué)檢測(cè)對(duì)于確認(rèn)某些腸道病毒相關(guān)疾病或確定腸道 病毒爆發(fā)范圍時(shí)，可以提供重要的補(bǔ)充信息。

    腸道病毒性腹瀉

    腸道病毒性腹瀉主要見(jiàn)于嬰幼兒，多發(fā)于夏季，因此稱(chēng)為嬰兒腹瀉或夏季腹瀉，臨床上以腹瀉、惡心、嘔吐為特征，部分病人可只有惡心。本病可以散發(fā)，也可出現(xiàn)局限性爆發(fā)和流行，傳染源為病人與健康帶病毒者，主要通過(guò)日常生活接觸傳播。有報(bào)道醫(yī)院的嬰兒室中有過(guò)爆發(fā)，由同一名護(hù)士攜帶?？刹《荆谝恢軆?nèi)導(dǎo)致 12 名嬰兒發(fā)病。因而當(dāng)嬰幼兒爆發(fā)腹瀉，如不能檢出腸道病菌時(shí)，應(yīng)考慮腸道病毒的可能。

    皰疹性咽頰炎

    皰疹性咽峽炎（herpangina）是由腸道病毒引起的以急性發(fā)熱和咽峽部皰疹潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙詡魅拘匝暑a炎，臨床以發(fā)熱、咽痛、咽峽部黏膜小皰疹和淺表潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)。本病主要侵犯 1 ～ 7 歲小兒，為自限性疾病，一般病程 4 ～ 6 日，重者可至 2 周，傳染性很強(qiáng)，傳播快，遍及世界各地，呈散發(fā)或流行，夏秋季為高發(fā)季節(jié)。同一患兒可重復(fù)多次發(fā)生本病，系不同型病毒引起?？滤_奇病毒 A 組、B 組，埃可病毒及新腸道病毒 70 型皆可引起此病。

    皰疹性口炎和皰疹性咽峽炎均表現(xiàn)為口腔的皰疹和潰瘍，且伴隨癥狀亦有相似性，而治療的措施及預(yù)后則存在較大差異，因此皰疹性咽峽炎需要與皰疹性口炎鑒別診斷。夏蟬等從實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法學(xué)的操作及性能方面綜合考量，建議選擇血清學(xué)檢測(cè)特異性抗體 IgM 快速確定病原體大的類(lèi)別，以指導(dǎo)治療，如需進(jìn)一步明確病原體或病毒型別，可再進(jìn)行 PCR 檢測(cè)。

    心肌炎、心包炎

    所有柯薩奇病毒 B 組病毒及部分 A 組病毒均可引起本病?？滤_奇病毒 B 組 2~5 型約占散發(fā)性心肌心包炎病例數(shù)的 1/3~1/2 以及流行性病例的全部?？滤_奇病毒單純引起心包炎而無(wú)心肌病理改變者罕見(jiàn)。臨床上年長(zhǎng)兒和成人可出現(xiàn)偏重于心肌炎的表現(xiàn)，而新生兒和嬰幼兒多出現(xiàn)偏重于心包炎的表現(xiàn)。

    病毒型心肌炎（viral myocarditis，VMC）的確 診相當(dāng)困難，國(guó)際上至今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi) VMC 診斷參考 1999 年《成人急性 VMC 診斷參考標(biāo) 準(zhǔn)》：病史體征、心電圖改變及心肌損傷中任何兩項(xiàng)陽(yáng)性，在排除其他原因心肌疾病后，臨床上可診斷為急性 VMC；如抗病毒抗體和病毒特異性 IgM 陽(yáng)性，在 病原學(xué)上只能擬診為急性 VMC；如心肌活檢檢測(cè)出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，從病原學(xué)上則可確診為急性 VMC。

    徐佩茹等對(duì)急性心肌炎患兒及健康兒童血清進(jìn)行 CoxB-IgM 檢測(cè)的研究提示，在臨床上存在心肌炎癥或心肌損傷時(shí)，測(cè)定 CoxB-IgM 具有早期病原學(xué)診斷意義；另對(duì) VMC（含心肌炎及疑似心肌炎）及非心肌炎患兒進(jìn)行 CoxB-IgM 檢測(cè)，提示 VMC 患兒測(cè)定 CoxB- IgM 對(duì)早期診斷以及遠(yuǎn)期的追蹤均具有病原學(xué)上的指導(dǎo)意義。

    無(wú)菌性腦膜炎

    腸道病毒是無(wú)菌性腦膜炎最常見(jiàn)的病原體，約 90% 無(wú)菌性腦膜炎由腸道病毒引起，其中尤以柯薩奇病毒占主要地位。在溫帶，腸道病毒引起的腦膜炎好發(fā)于夏季；在熱帶，則呈地方性全年發(fā)病，多見(jiàn)于青少年和兒童，特別是 1 歲以下嬰兒。

    腦脊液檢查對(duì)無(wú)菌性腦膜炎的診斷具有重要參考意義，但需要與其他病原體引起的腦膜炎加以鑒別，如流行性腮腺炎病毒型腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、流行性腦膜炎等。

    腦炎

    柯薩奇病毒、?？刹《?、新腸道病毒 70 及 71 型皆可引起腦炎。在確診為病毒引起的腦炎中，腸道病毒占11~22%，位于蟲(chóng)媒病毒、單純皰疹病毒和淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎病毒之后。大多數(shù)度過(guò)新生兒階段的患者能恢復(fù)健康，少數(shù)會(huì)發(fā)展為后遺癥，只有個(gè)別死亡病例。

    該病診斷時(shí)，需與其他病毒性腦炎相鑒別，如乙型腦炎、散發(fā)性病毒性腦炎等。

    流行性肌痛

    流行性肌痛又稱(chēng)流行性胸痛或 Bornholm病，主要由柯薩奇病毒及?？刹《靖腥疽穑冒l(fā)于夏秋季，呈散發(fā)性發(fā)病，偶爾導(dǎo)致較大的流行。多見(jiàn)于青少年及年長(zhǎng)兒童，肌痛可累及全身肌肉，以胸部為最多見(jiàn)，其中膈肌尤易受累，其次為腹部。

    新生兒嚴(yán)重感染

    柯薩奇病毒及埃可病毒可由母親胎盤(pán)傳染給胎兒，也可在分娩時(shí)經(jīng)母親宮頸分泌物或產(chǎn)道血液傳染給新生兒，部分醫(yī)源性傳染源也可導(dǎo)致新生兒感染，如護(hù)理人員和醫(yī)療用具。新生兒受感染后，其某些臟器對(duì)腸道病毒的易感性比成年人高。此外，新生兒的免疫應(yīng)答還不足以抑制病毒的復(fù)制。多數(shù)嚴(yán)重的新生兒柯薩奇病毒感染發(fā)生于出生后3~7天，少數(shù)病例發(fā)生于出生后第1~2天。

    最可靠的診斷方法是進(jìn)行病毒分離，也可采用血清學(xué)方法進(jìn)行診斷。臨床上新生兒病毒型心肌炎需與先天性心臟病鑒別診斷。

    此外，腸道病毒還可引起癱瘓性疾病、不明原因 的發(fā)熱、出疹性疾病、肝炎、急性出血性結(jié)膜炎等。 由于腸道病毒可引發(fā)多種感染，并且發(fā)病以綜合征出現(xiàn)，一種綜合征可由不同病毒所引起，同一種病毒可以導(dǎo)致不同臨床癥狀，某些綜合征與其他病原體引起的綜合征也多有相似，甚至與細(xì)菌性感染也可發(fā)生混淆，常導(dǎo)致不必要的抗生素使用。因此對(duì)致病病原體做出準(zhǔn)確、及時(shí)的鑒別診斷以對(duì)癥治療，對(duì)于指導(dǎo)臨床是非常必要的。