抗磷脂綜合征臨床應(yīng)用

    疾病介紹

    抗磷脂綜合征（APS）

    一組由抗磷脂抗體（APL）介導(dǎo)的，以動(dòng)靜脈血栓形成、反復(fù)流產(chǎn)為特征的非器官特異的自身免疫性疾病。男女比例1:9。

    臨床主要表現(xiàn)

    1、血管栓塞（反復(fù)、動(dòng)脈、靜脈）；

    2、自發(fā)性、難治性流產(chǎn)（90%由APS引起），血小板減少。

    病因分類

    1、原發(fā)性APS：無相關(guān)基礎(chǔ)疾病，危險(xiǎn)因素有：家庭遺傳、吸煙、口服避孕藥等；

    2、續(xù)發(fā)性APS：續(xù)發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（10%-20%），類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他自身免疫性疾??；

    3、惡性APS：短期內(nèi)表現(xiàn)為廣泛血栓形成、多器官功能衰竭甚至死亡、起病隱匿。

    案例分析

    案例：患者女，32歲已婚，宮內(nèi)妊娠53天，血小板減少20余年，右側(cè)肢體活動(dòng)受限并語(yǔ)言障礙13天入院，20年前，11歲起血小板減少，診斷不明，未做治療，期間曾2次妊娠不足10周自然流產(chǎn)，原因不明，診斷過“血小板減少性紫癜”多次輸血小板治療，2年前，出現(xiàn)右下肢腫脹，右下肢深靜脈血栓。今年，32歲，患者出現(xiàn)頭疼，逐漸加重至右側(cè)偏癱和失語(yǔ)。實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，同時(shí)進(jìn)行自身抗體檢測(cè)，ANCA、ANA、dsDNA抗體均陰性，RF陰性，ACL IgG（+）、IgM（+）、IgA（-）。MRI提示“多發(fā)腔隙性腦梗死”。最終診斷為1、原發(fā)性抗磷脂綜合征，腦梗死；2、宮內(nèi)妊娠7周+（患者放棄胎兒），經(jīng)抗血栓治療，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤梗死，繼續(xù)治療，肌力恢復(fù)，口齒清楚。

    分析：APS具體發(fā)病原因不明，近年來臨床醫(yī)生雖逐漸認(rèn)識(shí)到其重要性，但由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，仍然容易漏診誤診?，F(xiàn)在已證實(shí)ACL IgG抗體濃度與APS引起的反復(fù)流產(chǎn)關(guān)系密切，且濃度呈正相關(guān)。對(duì)于治療期間，抗體轉(zhuǎn)陰，有過流產(chǎn)史的APS患者發(fā)生再次流產(chǎn)的可能性仍很大；抗體陰性不能作為終止治療的指征。應(yīng)該間隔12周再次檢測(cè)相關(guān)抗體，并跟蹤治療。APS的預(yù)后主要取決于是否早期診斷，早期治療，由于APS一泛的臨床表現(xiàn)，在許多科室都會(huì)遇到，而一旦誤診，特別是針對(duì)血小板減少進(jìn)行促凝止血治療，常常會(huì)使病情惡化。因此臨床醫(yī)生有必要提高警惕，對(duì)于反復(fù)流產(chǎn)、血小板減少并有血栓形成，尤其是年輕的腦梗死，心肌梗死的患者要想到APS的可能，減少誤診、漏診、使患者得到較好的預(yù)后。

    抗體臨床意義

    1、抗心磷脂抗體（ACL）：抗心磷脂抗體分為IgG、IgM和IgA型，臨床上常用ACLIgG、ACLIgM、ACLIg（G/A/M）。據(jù)報(bào)道：血栓、流產(chǎn)和血小板減少與IgG型抗體相關(guān)，而IgM則與溶血性貧血和粒細(xì)胞減少癥、網(wǎng)狀青斑、心內(nèi)膜病變的發(fā)生相關(guān)。IgA型抗體也與習(xí)慣性流產(chǎn)、重癥格林-巴林綜合征高度相關(guān)。

    2、抗β2糖蛋白1抗體（β2GPI）：抗磷脂抗體綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)之一，與血栓形成顯著相關(guān)。部分APS患者LA和ACL陰性，而aβ2GPI陽(yáng)性；部分APS患者僅抗β2GPI陽(yáng)性。

    診斷流程

    診斷指南：參照《2006年悉尼國(guó)際APS會(huì)議修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)》

    知識(shí)要點(diǎn)

    1、抗磷脂類抗體（aPL）出現(xiàn)在約5%~20%的生育期婦女中，大約37%的SLE患者出現(xiàn)aPL抗體，女性SLE患者多有妊娠障礙，與抗磷脂抗體有關(guān)；

    2、aCL抗體對(duì)APS敏感性高，特異性較低，在感染性疾病和健康人群中可出現(xiàn)陽(yáng)性（低滴度，以IgM型為主，一過性陽(yáng)性）；診斷APS，必須間隔12周后再?gòu)?fù)查檢測(cè)一次；

    3、β2GPI抗體對(duì)APS具有很高的特異性，與血栓形成強(qiáng)相關(guān)，可獨(dú)立于ACL和LA單獨(dú)出現(xiàn)；聯(lián)合檢測(cè)aCL和β2GPI兩種抗體可提高APS的診斷率到約95%。

    哪些人需要檢測(cè)抗磷脂抗體？

    1、所有SLE患者，監(jiān)測(cè)血栓及高凝狀態(tài)；

    2、3次以上連續(xù)流產(chǎn)的育齡婦女；

    3、Ⅱ-Ⅲ期正常形態(tài)胎兒流產(chǎn)；

    4、早期先兆子癇；

    5、胎盤功能不全；

    6、自發(fā)性靜脈血栓及反復(fù)發(fā)作者；

    7、頻發(fā)性心動(dòng)過速（及時(shí)存在其他危險(xiǎn)因素）；

    8、50歲以下人群中風(fēng)或周圍動(dòng)脈閉塞事件；

    9、無其他危險(xiǎn)因素的年齡較大的動(dòng)脈栓塞者。