病毒性肝炎的自身抗體檢測

    多種原因可以引起肝炎，約70%的肝炎患者是由于嗜肝病毒感染引起，其余30%的病例包括自身免疫性肝病（如自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化和原發(fā)性硬化性膽管炎）、酒精性肝損傷、非酒精性脂肪肝、Wilson·s disease、藥物誘導(dǎo)性肝病、血吸蟲性肝炎等。根據(jù)2012年WHO發(fā)布的數(shù)據(jù)，慢性病毒肝炎在全世界范圍內(nèi)每年引起約100萬人的死亡，是致死率最高的疾病。在病毒性肝炎患者中，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）是最主要的病原體，相對(duì)應(yīng)的慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的全球患病人數(shù)分別達(dá)到3.5億和1.3-1.7億人。

    病毒性肝炎患者除了有病毒血清學(xué)檢測陽性、肝功能異常、遷延性的病情發(fā)展、終末期的肝硬化以及肝癌等臨床表現(xiàn)外，免疫耐受機(jī)制失衡和淋巴細(xì)胞增殖異常相關(guān)的肝外體征也經(jīng)常出現(xiàn)。α干擾素是治療病毒性肝炎的主要藥物，但是它本身有誘發(fā)自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)于并發(fā)自身免疫疾患的肝病患者，應(yīng)該禁用或慎用。血清學(xué)自身抗體的檢測，對(duì)病毒性肝炎可能并發(fā)的自身免疫性疾病的早期診斷和預(yù)防很有必要，而且對(duì)于病毒性肝炎臨床治療方案的擬定也同樣很有參考價(jià)值。

    一、慢性乙型肝炎相關(guān)自身免疫病理表現(xiàn)

    約20%的HBV感染者出現(xiàn)肝外臨床體征，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（polyarteritis nodosa,PAN）和膜性腎小球腎炎（membranous glomerulonephritis,MGN）最為嚴(yán)重而受到較多的關(guān)注。據(jù)法國一項(xiàng)多中心的190名慢性乙肝患者肝外病理狀況的出現(xiàn)率為16%，較為常見的有感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變（senserimotor neuropathy）、肌肉痛（myalgia）、干燥綜合征（Sjogren` s syndrome）、關(guān)節(jié)痛（arthralgia）等（表1），自身抗體（至少一項(xiàng)陽性）的陽性率達(dá)到15%（表2）。北京佑安醫(yī)院連續(xù)收集的511例肝功能異常病例中，乙型肝炎患者有392例（83.58%），其它類型的病毒性肝炎點(diǎn)到5.75%，病毒性肝炎患者中包括抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗線粒體抗體（AMA）在內(nèi)的自身抗體陽性率為18.29%，而自身抗體檢測陽性者中，診斷為病毒性肝炎的病例占到77.78%。目前，HBV感染誘發(fā)自身抗體產(chǎn)生的機(jī)制尚不明確，病毒抗原與自身抗原之間的“分子擬態(tài)”（molecular mimicry）、HBV抗原和抗體形成的免疫復(fù)合物在血管和腎的沉積、凋亡或組織損傷后細(xì)胞內(nèi)抗原的暴露都可能參與其中。

    二、慢性丙型肝炎與自身抗體

    丙型肝炎病毒（HCV）除了造成肝組織局部的壞死性炎癥以外，與自身抗體的產(chǎn)生、自身免疫性甲狀腺炎、混合性冷球蛋白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤等多種免疫病理狀態(tài)存在緊密的關(guān)聯(lián)。目前認(rèn)為，HCV可能通過以下幾種方式直接干擾自身免疫耐受機(jī)制。第一、HCV的E2蛋白與B細(xì)胞膜蛋白CD81結(jié)合，活化作為B細(xì)胞輔助受體的CD19-CD21復(fù)合物，從而降低B細(xì)胞的活閾值，可能使有自身抗原反應(yīng)性的B細(xì)胞數(shù)量增多；第二、HCV可以感染淋巴細(xì)胞，并在其中復(fù)制；第三、病毒的NS5B和E1蛋白與宿主的細(xì)胞色素P450IID6之間存在共同的B細(xì)胞受體表位，即“分子擬態(tài)”，引起交叉反應(yīng)。

    非器官特異性自身抗體（NOSA）在丙肝患者中的表達(dá)狀況及其與臨床表型的關(guān)聯(lián)性得到了較為廣泛的研究。ANA、SMA和抗肝-腎微粒體抗體（LKM1）是自身免疫性肝炎（AIH）的血清學(xué)標(biāo)記物，也是慢性丙型肝炎較為常見的抗體。Cassani等應(yīng)用間接免疫熒光法（IFA）分析了290例慢性丙肝患者和35例AIH患者自身抗體譜表達(dá)的特點(diǎn)和肝臟損傷的關(guān)系。結(jié)果顯示，在血清40稀釋的條件下，ANA、SMA和LKM1的陽性率分是9%、20%和6%，3種抗體至少一項(xiàng)陽性的比率達(dá)到30%，但是AIH特異性的核增多質(zhì)型ANA（ANA-H）和SMA的亞類抗肌動(dòng)蛋白抗體（anti-actin）較為鮮見（表3.）。如表4所示，慢性丙型肝炎組與AIH級(jí)在自身抗體表達(dá)的滴度和特異性方面存在顯著的差別，說明在誘發(fā)免疫耐受機(jī)制失調(diào)上，這兩種疾病的機(jī)制不同。值得關(guān)注的是，ANA-H和anti-actin“雙陽”的情況在丙肝組沒有出現(xiàn)，但是在AIH診斷上的可信度很高。自身抗體檢測陽性的慢性丙肝患者以女性為主，生化檢測指標(biāo)和病理組織學(xué)檢查都顯示了較為嚴(yán)重的肝炎病情。

    除了AIH相關(guān)的自身抗體以外，慢性丙肝患者中原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）相關(guān)的抗線粒體抗體（AMA）的檢出率可達(dá)8%，而且與慢性丙型肝炎疾病表型和IFN-α治療反應(yīng)性上可能存在一定程度的相關(guān)性。AIH和PBC是自身免疫性肝?。ˋiLD）的兩種主要的疾病類型。病毒性肝炎和AiLD在自身抗體表達(dá)上的交叉性可能與肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或膽管上皮的損傷有關(guān)，但是有待相關(guān)研究的證實(shí)。

    三、α干擾素與自身抗體

    I型干擾素（interferon-I,IFN-I）是一類多效性細(xì)胞因子，由α干擾素（IFN-α）和β干擾素（IFN-β）組成。病毒感染可以誘發(fā)漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞（pDC）大量合成IFN-I，后者能夠激活宿主細(xì)胞的抗病毒機(jī)制，在抑制細(xì)胞生長的同時(shí)，調(diào)節(jié)細(xì)胞的凋亡。然而，新近的研究表明，IFN-I是一種作用廣泛的免疫調(diào)節(jié)因子，也是聯(lián)系固有免疫和適應(yīng)性免疫應(yīng)答的信號(hào)分子，無論是內(nèi)源性產(chǎn)生的IFN-I或治療給予的IFN-α都可以破壞外周免疫耐受機(jī)制，激活自身反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，從而促發(fā)自身性疾病的發(fā)生和發(fā)展。根據(jù)Jacques Banchereau等的觀點(diǎn)，IFN-I活化不成熟的髓樣樹突細(xì)胞（mDC）是啟動(dòng)自身免疫病理過程的上游機(jī)制。一方面，成熟的mDC激活自身反應(yīng)性T細(xì)胞，后和pDC共同促進(jìn)自身反應(yīng)性B細(xì)胞的增殖；另一方面，成熟的mDC可以活化細(xì)胞毒性CD8+T細(xì)胞，增加了凋亡細(xì)胞的數(shù)量。mDC、pDC和B細(xì)胞對(duì)凋亡細(xì)胞以及含有核酸的免疫復(fù)合物的捕獲，使自身免疫反應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)，最終導(dǎo)致自身免疫疾病的發(fā)生。

    IFN-α和利巴韋林（RBV）聯(lián)合用藥是治療慢性丙型肝炎的首選方案，然而用藥后引起患者肝功能惡化甚至衰竭以及自身免疫性疾病的個(gè)案報(bào)道越來越多。根據(jù)亞太肝臟研究學(xué)會(huì)（APASL）藥物治療丙型肝炎的建議，自身免疫性甲狀腺炎和包括AIH在內(nèi)的其它自身免疫性疾病是使用IFN-α的相對(duì)禁忌癥，而對(duì)于有自身免疫疾病病史和甲狀腺自身抗體陽性的個(gè)體，IFN-α要慎用。由此可見，自身抗體的檢測對(duì)治療慢性肝炎的藥物選擇有重要參考價(jià)值。

    四、結(jié)語

    鑒于病毒性肝炎的高發(fā)病率和誘發(fā)自身免疫性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，自身抗體的檢測對(duì)于自免疾病的早期診斷和治療有重要的參考價(jià)值。病毒性肝炎患者在治療前各治療過程中，自身抗體的檢測能夠?yàn)楹侠硎褂每共《舅幬镆约爸委煼桨傅恼{(diào)整提供依據(jù)。對(duì)于病毒性肝炎（特別是丙型肝炎）自身抗體陽性或并發(fā)AIH的患者，干擾素與免疫抑制劑治療的選擇是循證醫(yī)學(xué)（EBM）研究的重要課題。